Lombalgia
CENNI SULLA STRUTTURA DEL RACHIDE
La colonna vertebrale, detta anche rachide, è composta di 33-34 vertebre. In base alla diversa configurazione delle vertebre è suddivisibile in quattro tratti che, nominati in senso cranio-caudale sono: cervicale, dorsale, lombare, sacrale. Il primo e il terzo in condizioni fisiologiche formano curve lordotiche (curve della colonna a concavità posteriore) , mentre gli altri due formano curve cifotiche (curve della colonna a concavità anteriore).
Nel feto il rachide si presenta come un’unica curva a forma di C. Prima ancora della nascita comincia ad accennarsi una controcurva a livello cervicale (lordosi cervicale), che si svilupperà poi dopo la nascita parallelamente con le tappe di acquisizione della capacità di estensione del capo[1]Bagnall, K. M., P. F. Harris, and P. R. Jones. “A radiographic study of the human fetal spine. 1. The development of the secondary cervical curvature.” Journal of anatomy 123.Pt 3 1977: … Continue reading [2]Been, Ella, Sara Shefi, and Michalle Soudack. “Cervical lordosis: the effect of age and gender.” The Spine Journal 17.6 2017: 880-888.. La controcurva lombare (lordosi lombare) si sviluppa in rapporto al raggiungimento della posizione eretta e del cammino.
Le lordosi (cervicale e lombare), anche dette curve secondarie, permettono di recuperare l’orizzontalità dello sguardo controbilanciando l’inclinazione data dalle curve cifotiche Le cifosi (dorsali e sacrali), anche dette curve primarie per via del fatto che conservano l’andamento originario della prima grande C fetale, tra le altre cose hanno il compito di accogliere e proteggere nella loro concavità cuore, polmoni ed organi pelvici. L’alternanza delle curve primarie e secondarie conferisce alla struttura del rachide la capacità di ammortizzare il peso e di sopportare notevoli livelli di stress da carico.
IL RACHIDE LOMBARE
Il rachide lombare è composto da 5 vertebre (L1-L5). Si articola a monte con il rachide dorsale e a valle poggia sull’osso sacro. Le vertebre lombari hanno un corpo robusto, adeguato al loro compito di sostenere il peso di gran parte del tronco, degli arti superiori e del cranio. Si tratta della porzione di colonna vertebrale che sostiene il maggior carico in assoluto. L’orientamento delle faccette delle vertebre lombari limita fortemente la possibilità di movimenti di rotazione a questo livello ad 1° per vertebra, per un totale di 5° per tutto il tratto lombare.
Il midollo spinale, che è quella porzione di sistema nervoso centrale che possiamo considerare come la prosecuzione del nostro cervello al di fuori della scatola cranica e che è contenuta all’interno della nostra colonna vertebrale, si estende fino alla seconda vertebra lombare.
LA LOMBALGIA
Le sindromi dolorose a carico di questo tratto vengono suddivise, in base alla loro estensione topografica, in lombalgie, lombosciatalgie (o sciatalgie) e lombocruralgie (o cruralgie).
Nella lombalgia il dolore è circoscritto alla regione lombare mentre nella lombosciatalgia si estende al territorio del nervo sciatico e nella lombocruralgia a quello del nervo crurale.
La lombalgia è molto più frequente delle altre due sindromi[3]Morlacchi, A. Mancini, C., and Antonio Mancini. “Clinica ortopedica” Piccin Editore 1995.. Si manifesta con:
- dolore spontaneo di varia intensità localizzato alla zona lombare. Si accentua alla pressione locale e ai tentativi di mobilizzazione del tronco[4]Morlacchi, A. Mancini, C., and Antonio Mancini. “Clinica ortopedica” Piccin Editore 1995..
- contrattura dei muscoli paravertebrali e atteggiamento del rachide lombare in lieve flessione anteriore o laterale obbligata[5]Morlacchi, A. Mancini, C., and Antonio Mancini. “Clinica ortopedica” Piccin Editore 1995.
- dolore aggravato dal carico meccanico, che aumenta in stazione eretta, con sintomatologia minima o assente a riposo[6]Karppinen, Jaro, et al. Management of degenerative disk disease and chronic low back pain. Orthopedic Clinics 42.4 2011 513-528. .
- MECCANICA 80%-90% : malattia degenerativa del disco intervertebrale o delle faccette articolari, frattura vertebrale, deformità della colonna; I dischi intervertebrali sono la principale fonte tissutale di lombalgia cronica (dolore lombare della durata maggiore di tre mesi e/o dolore lombare ricorrente): il reperto più comune che viene evidenziato dalla risonanza magnetica nei pazienti con lombalgia cronica è la degenerazione di uno o più dischi delle ultime tre vertebre lombari.
- NEUROGENA 5%-15% :. ernia del disco, stenosi del canale vertebrale;
- NEOPLASIE, INFEZIONI, SITUAZIONI DI TIPO INFIAMMATORIO 1%-2%
- DOLORE VISCERALE RIFERITO 1%-2%. Es.: malattia gastrointestinale, malattia renale, aneurisma dell’aorta addominale;
- ALTRO 2%-4%. Es.: fibromialgia, disturbo somatoforme;
Di seguito verranno approfondite le cause di “lombalgia meccanica” e di “lombalgia neurogena”.
- MALATTIA DEGENERATIVA DEL DISCO INTERVERTEBRALE
- SINDROME DELLE FACCETTE ARTICOLARI
- FRATTURA VERTEBRALE
- SPONDILOLISI (FRATTURA VERTEBRALE) E SPONDILOLISTESI
- DEFORMITA’ DELLA COLONNA: SCOLIOSI
- ERNIA DEL DISCO
- STENOSI DEL CANALE VERTEBRALE
1. MALATTIA DEGENERATIVA DEL DISCO INTERVERTEBRALE
2. SINDROME DELLE FACCETTE ARTICOLARI (FJS: Facet Joint Syndrome)[8]Brotzman, S. Brent, and Robert C. Manske. Clinical orthopaedic rehabilitation e-book. An evidence-based approach-expert consult. Elsevier Health Sciences, 2011. [9]Perolat, Romain, et al. Facet joint syndrome: from diagnosis to interventional management. Insights into imaging 9.5 2018 773-789..
L’unità funzionale del rachide è costituita da 2 vertebre sovrapposte che vanno a formare una struttura a tre articolazioni: una anfiartrosi tra i corpi delle vertebre, che si articolano mediante l’interposizione del disco vertebrale, e due articolazioni sinoviali (diartrodie dotate di strutture capsulo-legamentose) tra le faccette articolari posteriori delle vertebre. Le alterazioni degenerative di un’articolazione influenzano la biomeccanica dell’intero complesso[10]Perolat, Romain, et al. Facet joint syndrome: from diagnosis to interventional management. Insights into imaging 9.5 2018 773-789..
L’orientamento delle faccette articolari delle vertebre lombari da una parte consente un maggiore range di movimento del rachide lombare in flessione e dall’altra ne contiene il range in rotazione. Le faccettte articolari vertebrali funzionano da binario del movimento del rachide ed hanno pertanto un ruolo fondamentale nella biomeccanica della colonna. Questa loro funzione però fa sì che possano essere sottoposte a forze importanti ed essere pertanto soggette alla possibilità di sviluppare significative alterazioni degenerative divenendo una potenziale fonte di dolore[11]Borenstein, David. Does osteoarthritis of the lumbar spine cause chronic low back pain?. Current pain and headache reports 8 2004 512-517.: capsula, sinovia e osso subcondrale sono riccamente innervati da fibre nocicettive che vengono stimolate in caso di processi degenerativi e infiammatori ma anche in caso di stiramento meccanico.
SINTOMI
Dolore lombare unilaterale o bilaterale,. solitamente localizzato a livello lombare ma in alcuni casi si irradia a uno o entrambi i glutei, ai lati dell’inguine e alle cosce, fin sopra il ginocchio[12]Manchikanti L, Singh V, Pampati V et al 2001 Evaluation of the relative contributions of various structures in chronic low back pain. Pain Physician 4 4 308–316. In alcuni casi, la FJS può simulare il dolore causato da ernie del disco o da compressione radicolare, con dolore irradiato oltre il ginocchio[13]Brotzman, S. Brent, and Robert C. Manske. Clinical orthopaedic rehabilitation e-book. An evidence-based approach-expert consult. Elsevier Health Sciences, 2011. e l’esame fisico e l’anamnesi non sono sufficienti per fare la diagnosi differenziale. La sintomatologia è tipicamente aggravata dall’estensione lombare (che comprime aumenta il carico sulle faccette articolari). L’insorgenza del dolore è acuta quando l’estensione viene combinata la rotazione. La flessione lombare (che riduce il contatto tra le faccette articolari) allevia i sintomi .
EZIOPATOGENESI
Tra le cause principali della FJS c’è il sovraccarico funzionale a carico delle faccette articolari, che può essere a aggravato da fattori come l’obesità o dalla presenza di una muscolatura inadeguata (persone sedentarie che svolgono scarsa attività fisica). L’osteoartrite (artrosi) è la forma più frequente di patologia a carico delle faccette articolari vertebrali[14]Kalichman, Leonid, et al. Facet joint osteoarthritis and low back pain in the community-based population. Spine 33.23 2008 2560.. Il processo artrosico in stadi avanzati può portare alla formazione di cisti sinoviali.
Anche l’artrite reumatoide e la spondilite anchilosante possono comportare danni a carico delle faccette articolare vertebrali.
OSTEOARTRITE DEGENERATIVA DELLE FACCETTE ARTICOLARI
L’osteoartrite degenerativa delle faccette (artrosi) è la causa più frequente di FJS ed è strettamente connessa alla degenerazione dei dischi dischi intervertebrali: ’80% circa dei pazienti con sindrome delle faccette articolari presenta segni evidenti di una precedente ernia discale[15]Brotzman, S. Brent, and Robert C. Manske. Clinical orthopaedic rehabilitation e-book. An evidence-based approach-expert consult. Elsevier Health Sciences, 2011.. Il processo artrosico degenerativo causa l’infiammazione dei tessuti circostanti che genera il dolore locale[16]Perolat, Romain, et al. Facet joint syndrome: from diagnosis to interventional management. Insights into imaging 9.5 2018 773-789..
FATTORI DI RISCHIO di OSTEOARTRITE DEGENERATIVA
- l’età
- il sesso
- il livello spinale (L4-L5)
- l’orientamento delle faccette (orientate in senso sagittale)
- presenza di degenerazione del disco intervertebrale. Quest’ultimo fattore è spesso legato alla lavoro pesante svolto prima dei 20 anni.
CISTI SINOVIALI[17]Perolat, Romain, et al. Facet joint syndrome: from diagnosis to interventional management. Insights into imaging 9.5 2018 773-789..
Quando il processo degenerativo artrosico delle faccette articolari è di stadio molto avanzato, può accadere che avvenga un’erniazione della sinovia (cisti sinoviale) attraverso la capsula articolare. Le cisti sinoviali causano tipicamente radicolopatie causa della compressione delle radici nervose, in particolare a livello dei recessi laterali. In alcuni casi possono provocare una stenosi spinale sintomatica.
DIAGNOSI
La diagnosi di FJS è clinica ma è estremamente difficile effettuare la diagnosi differenziale con le altre cause di dolore lombare. Inoltre, la diangnostica per immagini non è di grande supporto perché non esiste una chiara correlazione tra i sintomi clinici e le alterazioni degenerative della colonna vertebrale che vengono evidenziate dalle immagini[18]Manchikanti, Laxmaiah, et al. Management of lumbar zygapophysial facet joint pain. World journal of orthopedics 7.5 2016 315. [19]Kalichman L, Kim DH, Li L, Guermazi A, Hunter DJ 2010 Computed tomography-evaluated features of spinal degeneration. Prevalence, intercorrelation, and association with self-reported low back pain. … Continue reading. La risposta dolorosa manovre che comportino la mobilizzazione delle faccette articolari vertebrali, la positività del test in estensione della colonna e l’attenuazione della sintomatologia con la flessione del rachide devono comunque far sospettare una FJS.
EPIDEMIOLOGIA
Si stima che il 15-40% dei casi di dolore cronico lombare sia causato da processi patologici a carico delle faccette articolari vertebrali.
TRATTAMENTO
Nel caso in cui non siano risolutivi i trattamenti riabilitativi, questi pazienti possono beneficiare di iniezioni di steroidi articolari [8] e/o di interventi specifici per eliminare il dolore alle articolazioni facciali, come la neurolisi [9].L
3. FRATTURA VERTEBRALE
4. SPONDILOLISI (FRATTURA VERTEBRALE) E SPONDILOLISTESI
SPONDILOLISTESI
La spondilolistesi è lo scivolamento di una vertebra sul piano sagittale, che nella maggior parte dei casi è legata all’osteoartrite delle faccette articolari. Si verifica in seguito a una sublussazione delle faccette articolari, correlata a un’importante e progressiva perdita di cartilagine e al rimodellamento articolare, con un’instabilità segmentale che provoca una tensione della capsula. Il livello della colonna che risulta più colpito è quello del segmento L4-L5, che risulta essere lo stesso che subisce le maggiori alterazioni degenerative artrosiche faccettali. Quando la spodilolistesi si verifica in persone giovani può essere dovuta ad anomalie congenite, fratture acute o da stress[20]Perolat, Romain, et al. Facet joint syndrome: from diagnosis to interventional management. Insights into imaging 9.5 2018 773-789..
Nella spondilolistesi il ROM della colonna lombare risulta ridotto, la lordosi lombare scompare (cifosi lombosacrale) e si evidenzia una prominenza a livello sacrale con un “gradino” palpabile[21]Brotzman, S. Brent, and Robert C. Manske. Clinical orthopaedic rehabilitation e-book. An evidence-based approach-expert consult. Elsevier Health Sciences, 2011..
Il dolore lombare è presente nel 75% dei casi.
SPONDILOLISI
La spondilolisi ha luogo più comunemente nei bambini piccoli che eseguono ripetute flessioni ed estensioni della colonna nei massimi gradi di movimento (es., danza, ginnastica artistica,..). E’ stata riscontrata una predisposizione ereditaria.
I sintomi di solito includono dolore lombare e occasionalmente dolore posteriore alle natiche e alle cosce senza deficit neurologici.
Il “test della cicogna” permette di evidenziare dolori da spondilolistesi localizzati. Il paziente sta in piedi su un solo arto con il piede controlaterale appoggiato sul ginocchio di appoggio. Il paziente poi iperestende la colonna lombare. Una riproduzione del dolore lombare del paziente indica, fino a prova contraria, una diagnosi di spondilolisi.
5. DEFORMITA’ DELLA COLONNA: SCOLIOSI
Consultare direttamente la pagina di approfondimento specifica per l’argomento cliccando QUI.
6. ERNIA DEL DISCO
Oltre il 95% delle ernie discali lombari avviene a livello di L4-L5 (radice L5) o a livello di L5-S1 (radice S1). Il 75% delle ernie dei dischi lombari si risolve spontaneamente entro 6 mesi[22]Brotzman, S. Brent, and Robert C. Manske. Clinical orthopaedic rehabilitation e-book. An evidence-based approach-expert consult. Elsevier Health Sciences, 2011.. L’ernia del disco, a seconda dei rapporti anatomici che instaura con le strutture circostanti, può dar luogo a dolore lombare ma anche a lombosciatalgia. In questo caso il dolore e le parestesie agli arti sono più forti del dolore alla schiena. L’ernia acuta del disco è di solito caratterizzata dall’insorgenza improvvisa di un dolore lombare e di un dolore radicolare all’arto inferiore[23]Brotzman, S. Brent, and Robert C. Manske. Clinical orthopaedic rehabilitation e-book. An evidence-based approach-expert consult. Elsevier Health Sciences, 2011.. La prova di Valsalva (ad es., starnuto, tosse o defecazione) comporta una esarcerazione del dolore.
(Per approfondimenti clicare QUI per sciatalgia e QUI per ernia del disco).
7. STENOSI DEL CANALE VERTEBRALE
FATTORI DI RISCHIO PER LOMBALGIA[24]Hoogendoorn, Wilhelmina E., et al. Systematic Review of Psychosocial Factors at Work and Private Life as Risk Factors for Back Pain. SPINE 25.16 2000 2114-2125. [25]Bernard BP, editor. Musculoskeletal disorders and workplace factors. A critical review of epidemiologic evidence for workrelated musculoskeletal disorders of the neck, upper extremity, and low back. … Continue reading [26]Burdorf A, Sorock G. Positive and negative evidence of risk factors for back disorders. Review. Scand J Work Environ Health 1997;23 4 243-56
- età
- sesso: studi recenti hanno evidenziato che le donne tendenzialmente presentano episodi di maggior durata e in un tasso maggiore di esiti peggiori rispetto agli uomini. Questi risultati rientrano in un quadro più generale che evidenzia che le donne, in percentuale, provano dolori più intensi, in un maggior numero di distretti corporei, con maggiore frequenza e per periodi più lunghi rispetto agli uomini[27]Peul, Wilco C., et al. “Influence of gender and other prognostic factors on outcome of sciatica.” Pain 138.1 2008: 180-191..
- classe sociale
- svolgimento di attività che comportano la torsione del tronco [28]Hoogendoorn, Wilhelmina E. Physical load during work and leisure time as risk factors for back pain. Scand J Work Environ Health 25.5 1999 387-403.
- svolgimento di attività che comportano il sollevamento di pesi[29]Hoogendoorn, Wilhelmina E. Physical load during work and leisure time as risk factors for back pain. Scand J Work Environ Health 25.5 1999 387-403.
- svolgimento di attività che sottopongono il corpo a vibrazioni: autisti di autobus, camionisti…[30]Hoogendoorn, Wilhelmina E. Physical load during work and leisure time as risk factors for back pain. Scand J Work Environ Health 25.5 1999 387-403.
- professioni fisicamente usuranti[31]Hoogendoorn, Wilhelmina E. Physical load during work and leisure time as risk factors for back pain. Scand J Work Environ Health 25.5 1999 387-403.
- scarsa soddisfazione lavorativa[32]Hoogendoorn, Wilhelmina E., et al. Systematic Review of Psychosocial Factors at Work and Private Life as Risk Factors for Back Pain. SPINE 25.16 2000 2114-2125.
- jogging
- Sedentarietà
- Obesità: sia il sovrappeso che l’obesità sembrano rientrare tra i fattori di rischio di sciatalgia con un rapporto di tipo dose-risposta (il rischio aumenta all’aumentare del peso). Non è stata riscontrata differenza di risposta tra uomini e donne[33]Shiri, Rahman, et al. “Obesity as a risk factor for sciatica: a meta-analysis.” American journal of epidemiology 179.8 2014: 929-937..
- Diabete[34]Hassoon, Ahmed, et al. Chronic low-back pain in adult with diabetes: NHANES 2009–2010. Journal of Diabetes and its Complications 31.1 2017 38-42. [35]Eivazi, Maghsoud, and Laleh Abadi. Low back pain in diabetes mellitus and importance of preventive approach. Health promotion perspectives 2.1 2012 80. [36]Jimenez-Garcia, Rodrigo, et al. Is there an association between diabetes and neck pain and lower back pain? Results of a population-based study. Journal of Pain Research 2018 1005-1015. [37]Heuch, Ingrid, et al. Does diabetes influence the probability of experiencing chronic low back pain? A population-based cohort study. The Nord-Trøndelag Health Study. BMJ open 9.9 2019 e031692.
- artrosi[38]Manchikanti, Laxmaiah, et al. Age-related prevalence of facet-joint involvement in chronic neck and low back pain. Pain physician 11.1 2008 67. [39]Schellinger, Dieter, et al. Facet joint disorders and their role in the production of back pain and sciatica. Radiographics 7.5 1987 923-944.
- stress mentale
- depressione[40]Docking, Rachael E., et al. Epidemiology of back pain in older adults. Prevalence and risk factors for back pain onset. Rheumatology 50 2011 1645-1653.
- stato generale di salute fisica
- fumo di sigaretta
I fattori di rischio modificabili includono il fumo, l’obesità, i fattori professionali e lo stato di salute. I fattori non modificabili comprendono l’età, il sesso e la classe sociale.
Alcuni autori[41]Waddell G: The Back Pain Revolution. New York, Churchill Livingstone, 1998.sostengono, in base all’interpretazione dei dati a loro disposizione, che la “classe sociale” è probabilmente il fattore predittivo più influente per quanto riguarda i problemi del rachide. Il motivo è che l’appartenenza a classi sociali svantaggiate spesso si associa allo svolgimento di attività lavorative fisiche pesanti, a cui si aggiunge lo svantaggio sociale. L’appartenenza ad una “classe sociale” piuttosto che ad un’altra incide su tantissime variabili, difficili da analizzare nella loro complessità e interazione: accesso a cure mediche adeguate, alimentazione, stile di vita, pratica di attività sportive, qualità di letti e poltrone di maggiore qualità, possibilità di vacanze adeguate.
(Autore dell’immagine in alto a sinistra: CIPHR Connect. Click for source. Autore della fotografia in alto a destra: Alex Sergeev (www.asergeev.com). Soggetto: “Migrant workers from Asia in the West Bay area of Doha.”.)
LA DIAGNOSI
La diagnosi si basa sull’anamnesi e sull’esame clinico.
INSERIRE: Koes, B. W., M. W. van Tulder, and S. Thomas. Diagnosis and treatment of low back pain. BMJ 332 2006 1430-4.
La diagnostica per immagini è indicata solo nei pazienti che presentano “red flags(segni o sintomi che rappresentano dei “campanelli di allarme” che possono indicare la presenza di patologie gravi.)” o nei casi in cui si valuti l’opportunità di un intervento chirurgico.
La diagnostica per immagini è sconsigliata per la lombalgia (ma anche per la sciatalgia, la cruralgia, la dorsalgia, la cervicalgia…) perché è stato riscontrato che pazienti asintomatici possono avere un’alta incidenza di RM o TC “positive”. Uno studio ha rilevato che il 64% degli individui asintomatici che si sono sottoposti a RM aveva dischi “anomali” a qualche livello[42]Jensen MC, Brant-Zawadski MN, Obucowski N, et al. Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain. N Engl J Med. Jul 14; 33 2 6973, 1994.. Inoltre, anche nei casi di pazienti sintomatici, si è costatato che le “anomalie” viste sulla RM o sulla TC molto spesso non sono l’origine del dolore lombare del paziente: in altre parole, questi test sono altamente sensibili, ma non specifici[43]Brotzman, S. Brent, and Robert C. Manske. Clinical orthopaedic rehabilitation e-book. An evidence-based approach-expert consult. Elsevier Health Sciences, 2011..
Gli esami diagnostici che possono essere prescritti in caso di red flags, a seconda del tipo di patologia che il medico sospetta, sono:
- RX
- Risonanza Magnetica (RM)
- Tomografia Compiuterizzata (TC), detta anche TAC.
RED FLAGS
- Storia di traumi recenti in persone di età >50. Il rischio è maggiore in persone con età età>70 anni
- uso di steroidi o immunosoppressori
- Febbre
- brividi o sudorazione
- Storia recente di infezione
- Dolore che interrompe il sonno
- Sudorazione notturna persistente
- Sciatica bilaterale
- Recente perdita del controllo dell’attività della vescica urinaria: ritenzione urinaria, un flusso alterato o un’alterata consapevolezza del bisogno di urinare
- Recente riduzione del tono e del controllo dello sfintere anale
- Recente perdita di controllo intestinale
- Formicolio o intorpidimento nella zona del pube e intorno all’ano (anestesia a sella)
- Riduzione dei riflessi agli arti inferiori (rotuleo, achilleo)
Si stima che si verifichi in meno dell’1% dei pazienti[49]Henschke, Nicholas, Christopher G. Maher, and Kathryn M. Refshauge. “Screening for malignancy in low back pain patients: a systematic review.” European Spine Journal 16.10 2007: 1673-1679..
- Storia pregressa di tumore[50]Verhagen, Arianne P., et al. “Red flags presented in current low back pain guidelines: a review.” European spine journal 25.9 2016: 2788-2802.
- Perdita di peso non intenzionale[51]Verhagen, Arianne P., et al. “Red flags presented in current low back pain guidelines: a review.” European spine journal 25.9 2016: 2788-2802.
- Dolore che causa risvegli notturni
- Età >50. Il rischio aumenta ulteriormente nei pazienti con età >70
EPIDEMIOLOGIA
La maggior parte delle persone che sperimentano una lombalgia tale da limitare le attività di vita quotidiana va incontro a episodi di recidive ricorrenti. Le stime di recidiva a 1 anno variano dal 24% all’80%. L’ampietà di questo range è dovuta principalmente all’eterogeneità dei dati che, proprio per questo motivo devono essere interpretati con cautela[52]Hoy, Damian, et al. “The epidemiology of low back pain.” Best practice & research Clinical rheumatology 24.6 2010: 769-781..
Secondo una revisione sistematica pubblicata sulla rivista scientifica Rheumatology, la prevalenza del mal di schiena (a prescindere dal tratto del rachide coinvolto) invalidante e non invalidante è rispettivamente del 6 e del 23% e il rischio di mal di schiena invalidante aumenta in età avanzata[53]Docking, Rachael E., et al. Epidemiology of back pain in older adults. Prevalence and risk factors for back pain onset. Rheumatology 50 2011 1645-1653..
L’insorgenza e il decorso della lombalgia sono influenzate da diversi fattori ambientali e personali. L’ l’incidenza[54]Prevalenza: numero di casi in un particolare istante. Incidenza: numero di nuovi casi osservati in un periodo di tempo è massima nella terza decade di vita e la prevalenza[55]Prevalenza: numero di casi in un particolare istante. Incidenza: numero di nuovi casi osservati in un periodo di tempo complessiva aumenta con l’età fino ai 60-65 anni, per poi diminuire gradualmente[56]Hoy, Damian, et al. “The epidemiology of low back pain.” Best practice & research Clinical rheumatology 24.6 2010: 769-781..
FISIOTERAPIA
In ambito fisioterapico sono disponibili diverse possibili modalità di intervento, da adottare a seconda del singolo caso clinico:
- Ginnastica posturale Mézières
- Esercizi assistiti per la centralizzazione del dolore: La centralizzazione è una modificazione del dolore ottenuta con manovre che fanno sì che un dolore periferico o distale diventi più centralizzato (auspicabile). Il contrario (periferizzazione del dolore) non va né ricercato né auspicato[57]Brotzman, S. Brent, and Robert C. Manske. Clinical orthopaedic rehabilitation e-book. An evidence-based approach-expert consult. Elsevier Health Sciences, 2011..
- Trattamento di contratture della muscolatura intrinseca della colonna
- Trattamento dei Trigger Points Miofasciali
- Pompages
- Tecarterapia (antinfiammatoria e antidolorifica)
- Taping neuromuscolare (decontratturante, antidolorifico..)
Raccomandazioni a proposito di riposo a letto per il trattamento del dolore lombare[58]Brotzman, S. Brent, and Robert C. Manske. Clinical orthopaedic rehabilitation e-book. An evidence-based approach-expert consult. Elsevier Health Sciences, 2011.
Linee guida del Royal College of General Practice[59]Da RCGP 1996 Clinical Guidelines for the Management of Acute Low Back Pain, London, Royal College of General Physicians, 1996.
- Per il DL acuto o ricorrente con o senza dolore riferito agli arti inferiori, il riposo a letto per 2-7 giorni è peggiore del placebo o dell’attività ordinaria. Non è efficace come i trattamenti alternativi con i quali è stato confrontato per il sollievo dal dolore, la velocità del recupero, il ritorno alle attività quotidiane e i giorni di lavoro persi.
- Il riposo a letto prolungato può causare debilitazione, disabilità cronica e aumentare le difficoltà nella riabilitazione.
- Il consiglio di continuare l’attività ordinaria può determinare una risoluzione dei sintomi dell’attacco acuto equivalente o più veloce e causare una minore disabilità cronica e un tempo minore di assenza dal lavoro rispetto al trattamento medico “tradizionale” con analgesici secondo necessità e consigli di riposare e di lasciare che il dolore guidi il ritorno all’attività normale.
- Una riattivazione graduale nell’arco di giorni o di alcune settimane, combinato con la gestione comportamentale del dolore, non porta a una grande differenza nella velocità del recupero dal dolore e dalla disabilità, ma induce una minore disabilità cronica e una più breve assenza dal lavoro.
- Il consiglio di tornare al lavoro abituale entro un tempo breve pianificato può condurre a periodi più brevi di assenza dal lavoro.
RACCOMANDAZIONI
- Non raccomandare o utilizzare il riposo a letto come trattamento per un semplice mal di schiena.
- Alcuni pazienti possono essere confinati a letto per alcuni giorni come conseguenza del dolore, ma questo non deve essere considerato un trattamento.
- Consigliare ai pazienti di restare quanto più possibile attivi e di continuare con le attività quotidiane normali.
- Consigliare ai pazienti di aumentare le attività fisiche progressivamente nell’arco di alcuni giorni o settimane.
- Se il paziente sta lavorando, consigliargli di restare o di ritornare al lavoro il più presto possibile è probabilmente di beneficio.
Note
| ↑1 | Bagnall, K. M., P. F. Harris, and P. R. Jones. “A radiographic study of the human fetal spine. 1. The development of the secondary cervical curvature.” Journal of anatomy 123.Pt 3 1977: 777. |
|---|---|
| ↑2 | Been, Ella, Sara Shefi, and Michalle Soudack. “Cervical lordosis: the effect of age and gender.” The Spine Journal 17.6 2017: 880-888. |
| ↑3, ↑4, ↑5 | Morlacchi, A. Mancini, C., and Antonio Mancini. “Clinica ortopedica” Piccin Editore 1995. |
| ↑6, ↑7 | Karppinen, Jaro, et al. Management of degenerative disk disease and chronic low back pain. Orthopedic Clinics 42.4 2011 513-528. |
| ↑8, ↑13, ↑15, ↑21, ↑23, ↑43 | Brotzman, S. Brent, and Robert C. Manske. Clinical orthopaedic rehabilitation e-book. An evidence-based approach-expert consult. Elsevier Health Sciences, 2011. |
| ↑9, ↑10, ↑17, ↑20 | Perolat, Romain, et al. Facet joint syndrome: from diagnosis to interventional management. Insights into imaging 9.5 2018 773-789. |
| ↑11 | Borenstein, David. Does osteoarthritis of the lumbar spine cause chronic low back pain?. Current pain and headache reports 8 2004 512-517. |
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