Il neglect
Il neglect è una sindrome dai molteplici aspetti e dai confini incerti, della quale è difficile fornire una definizione soddisfacente. Forse la più calzante, ad oggi, resta quella di Heiman del 1979: “Il neglect unilaterale è l’incapacità di rivolgersi, rispondere o orientarsi verso stimoli nuovi o significativi presenti in una porzione specifica dello spazio, e questa incapacità non è dovuta a difetti sensoriali o motori.” (Heilman. 1979).
Spesso ciò che viene ignorato dal paziente con Neglect è una combinazione di ciò che si colloca a sinistra con ciò che si colloca in alto. In realtà questa combinazione dipende dalla localizzazione dei danni cerebrali.
Si ringrazia per il contributo artistico Arianna Cimini (Si tratta di una disegnatrice che ha interpretato come un paziente con neglect disegnerebbe un volto).
Il neglect, in tutte le sue molteplici forme, ha un grave impatto epidemiologico e sociodemografico. Ogni anno nel mondo dai tre ai cinque milioni di persone sono colpite dal neglect conseguente ad ictus (Corbetta et al. 2005). In molti casi si verifica un recupero spontaneo, che tuttavia non elimina tutti i sintomi del neglect. Comunque in circa un terzo dei pazienti il neglect assume forma cronica e ciò interferisce sulla riabilitazione di tutti gli altri deficit.
Gli strumenti più utilizzati per la rilevazione del neglect sono i test carta e matita, perché sono di facile impiego e consentono un’ immediata valutazione quantitativa: cancellazione di linee, stelle, lettere, copiatura di immagini, bisezione di linee, disegno a memoria.
Tra i test carta e matita vanno menzionati anche i copying and drawing tests. Il paziente viene invitato a copiare un disegno o a disegnare a memoria qualcosa.
Etereogeneità e complessità nel Neglect
Il neglect può essere classificato in base ai settori dello spazio che risultano coinvolti e alla modalità nella quale si manifesta.
Kerkhoff (2001) distingue i diversi settori che possono essere variamente interessati dal neglect:
- lo spazio corporeo o personal space, per il quale secondo me, più che di personal space, si dovrebbe parlare di schema corporeo, perché il proprio corpo non è qualcosa come un settore dello spazio;
- l’ultra-near space, alla distanza di pochi centimetri dal corpo (Kerkoff dice entro 30 cm, ma in realtà la distanza varia con le diverse parti del corpo) che è percepito come una propaggine dello spazio personale;
- il reaching space (peripersonal), che si estende fino a circa 70 cm.; ma anche qui bisogna avvertire che l’estensione del peripersonal space può variare molto, per esempio nel caso in cui il soggetto faccia uso di uno strumento che gli consenta di raggiungere oggetti più lontani (Berti and Frassinetti, 2000);
- l’extrapersonal space (far space).
- lo spazio rappresentazionale (imagined space): nell’immaginare una scena il paziente può ignorare ciò che si colloca nel lato sinistro (Bisiach e Luzzatti, 1978).
Il neglect può interessare in forma correlata o disgiunta ciascuno di questi settori spaziali.
Come abbiamo già anticipato, il neglect può essere indagato anche in base alla modalità; possiamo distinguere un neglect sensoriale, rappresentazionale e motorio.
Nell’ambito del neglect sensoriale la forma più tipica è il neglect visivo. In effetti nell’uomo e, più generalmente, nei primati la vista è di gran lunga il senso più importante.
Tuttavia il neglect si può manifestare anche in altre modalità sensoriali. Nel neglect uditivo il paziente non risponde ai suoni e ai discorsi provenienti dal lato sinistro; quando sono presenti più interlocutori, egli risponde preferenzialmente a chi si colloca nello spazio ipsilesionale indipendentemente da chi abbia parlato (De Renzi et al., 1989).
Anche l’olfatto può essere soggetto al neglect, sebbene il deficit sia difficilmente rilevabile , considerata la prossimità delle due narici (Bellas et al, 1988). Nel neglect somatosensoriale il paziente ignora le stimolazioni tattili, anche dolorose, nella metà controlesionale del corpo (Coghill et al, 2001).
Ma il neglect può interessare anche la funzione motoria. In questo caso si riscontra un uso limitato degli arti controlesionali (Laplane e Degos, 1983).
Principali metodologie riabilitative.
- Visual and spatial scanning (VSS). La VSS therapy viene considerata come il training cognitivo di livello più elevato. Il paziente viene stimolato a scandagliare attivamente ed in modo sequenziale differenti parti di un campo visivo simulato, al fine di rispondere a specifici quesiti che possono implicare la lettura, la copia di disegni, la descrizione di figure.
- Virtual Environment Training System. Si tratta di un approccio che fa uso della tecnologia per creare una realtà virtuale che sia di stimolo ed aiuto al paziente nelle attività di vita quotidiana, come ad esempio attraversare la strada, producendo dei visual cues che stimolino l’attenzione verso l’emicampo negletto (Kim 2007). Questo tipo di training ha la capacità di ridurre l’asimmetria tra destra e sinistra nei pazienti con neglect.
- Vibrazione dei muscoli del collo (NMV). Noi abbiamo la sensazione che la nostra testa guardi perfettamente in avanti se i segnali propriocettivi provenienti dai muscoli del nostro collo ci dicono che i muscoli di destra e quelli di sinistra sono allungati in modo uguale. La vibrazione applicata ai muscoli del lato sinistro del collo induce una sensazione illusoria di allungamento di questi muscoli, evocando l’impressione che la testa sia ruotata a destra ma anche che il tronco sia ruotato verso sinistra. In questo modo viene neutralizzato il bias (l’errore) di orientamento verso destra con conseguente riduzione dei sintomi del neglect (Karnath et al., 1993; Karnath, 1995; Karnath et al., 1996). Questi effetti sono transitori ma ci si chiede se l’applicazione ripetuta nel tempo delle vibrazioni possa determinare con il tempo la permanenza a lungo termine dei suoi effetti. (G. Kerkhoff, T. Schenk 2012; 1074).
- Constraint Induced Movement Therapy (CIMT). E’ una “terapia cognitiva che implica la protezione consapevole dell’emilato “sano” allo scopo di trattare l’emilato colpito inducendolo a rispondere con modalità di volta in volta più vicine alla normalità” (Punt e Riddoch 2006).
- Bilateral Movement Training (BMT). Il BMT spinge il paziente ad utilizzare l’emilato sano come guida per l’emilato colpito (Cauraugh 2010) favorendo lo svolgimento e lo sviluppo di attività che necessitano della cooperazione dei due emilati e che implicano coordinazione e controllo posturale.
- Prismatic adaptation (PA). Utilizzando un prisma, che sposta il campo visivo di 10° a destra è stato riscontrato un significativo spostamento verso sinistra della mano del paziente cui era stato chiesto di indicare la parte di campo posta esattamente di fronte a lui (Rode et al. (2006). Con l’utilizzo di questa terapia è stato riscontrato un significativo miglioramento sia dei deficit visuo-spaziali
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