L’attenzione
Tra i danni più frequenti nella sfera cognitiva si collocano i deficit di attenzione, dei quali però non è stata ancora determinata in modo unanime l’esatta frequenza. Uno studio del 2013 (Loetscher T et all, 2013) riporta una percentuale che varia in un range tra 46 e 92% nella fase acuta (Stapleton T et all, 2001) e tra 24 e 51% al momento della dimissione dall’ospedale (Hyndman D et all, 2008). Comunque ciò che possiamo affermare con certezza è il fatto che l’incidenza dei deficit di attenzione conseguenti all’ictus è molto elevata, e Goldberg ne illustra in maniera convincente i motivi. “L’attenzione può essere descritta bene come un circuito che comporta interazioni complesse fra corteccia prefrontale, regioni ventrali del tronco encefalico, e corteccia posteriore. Un collasso, a qualunque livello in questo circuito, può interferire con l’attenzione producendo così una forma di deficit. La prima conseguenza della precedente analisi è che il deficit di attenzione è fra le più comuni ripercussioni delle lesioni cerebrali” (Goldberg, E, 2004. Pag. 198).
I deficit dell’attenzione si manifestano con un’ampia varietà di sintomi, come ridotta capacità di concentrazione, distraibilità, riduzione del controllo degli errori, difficoltà a fare più di una cosa contemporaneamente, lentezza mentale e faticabilità (Loetscher T et all, 2013).
Si tratta di limitazioni che incidono gravemente sulla vita quotidiana dei soggetti colpiti. E’ stato dimostrato, ad esempio, che i deficit dell’attenzione nelle diverse componenti possono contribuire a generare un comportamento incline a causare incidenti, con particolare riguardo a cadute accidentali (Hyndman, D. et all, 2003) e sono inoltre associati con il controllo dell’equilibrio e il functional impairment (Stapleton T et all, 2001).
In particolare McDowd (McDowd, J et all, 2003) et al. suggeriscono come deficit dell’attenzione alternata e dell’attenzione divisa, spesso compromesse nell’ictus, ostacolino gravemente la partecipazione sociale e che anche un lieve deficit di queste funzioni abbia un inpatto negativo di grande rilievo e pertanto suggerisce che questi deficit vengano trattati in modo specifico nell’ambito della riabilitazione post-ictus.
Sappiamo inoltre che, essendo l’attenzione coinvolta in molti processi mentali, un suo deficit può avere un impatto negativo su altre funzioni cognitive come il linguaggio, la memoria (Lezak M et all, 2004) e in ogni forma di apprendimento (Roberson IH et all, 1997.
In particolare sembra che un ruolo preponderante venga svolto dall’attenzione sostenuta, che risulta essere per gran parte una funzione dell’emisfero destro (Bench C. J. Et all, 1993) ed è un importante fattore predittivo per il recupero funzionale (Ben-Yishay et all, 1968). Sebbene dalla letteratura emerga che i deficit dell’attenzione in alcuni casi (Hochstenbach, J. B. et all, 2003) possono regredire con il tempo, di fatto l’importanza dell’attenzione ai fini del recupero funzionale suggerisce la necessità di un intervento precoce sulla sua riabilitazione. Tra l’altro nel 20-50% dei casi questi deficit sembrano persistere per anni nei pazienti sopravvissuti all’ictus (Barker-Collo S et all, 2010).
L‘identificazione precoce e la riabilitazione dei deficit di attenzione dopo l’ictus sono sostenute vigorosamente dalla American Heart Association (Duncan PW et all, 2005).
L’ATTENZIONE
L’attenzione, che intuitivamente sembra essere un processo molto chiaro, è in realtà un fenomeno molto complesso. Nel 1890 William James scriveva:
“Tutti sanno che cosa è l’attenzione. Essa è la presa di possesso da parte della mente, in forma chiara e vivida, di uno di quelli che sembrano molteplici simultanei oggetti o flussi di pensiero. Focalizzazione, concentrazione della coscienza sono la sua essenza. Questo implica il ritrarsi da alcune cose allo scopo di trattare efficacemente con altre, e è una condizione che trova il suo reale opposto nello stato confuso, stordito e sbandato che in francese è detto distraction e in tedesco Zerstreutheit ”.
E’ notevole che James avesse intuito che l’attenzione opera non solo nel flusso sensoriale, ma anche nel flusso dei pensieri (Raz, A et all, 2004). Grossolanamente possiamo dire che l’attenzione è un processo attraverso il quale vengono selezionati aspetti dell’ambiente o idee immagazzinate nella nostra mente al fine di riservare a questi, e a questi soltanto, le risorse computazionali. Il processo di selezione è indispensabile per la limitazione delle nostre risorse computazionali (Broadbent DE, 1958).
Spesso per definire l’attenzione utilizziamo metafore tratte dall’esperienza visiva, che è di gran lunga la più importante e la più studiata nell’uomo; si parla pertanto di fascio luminoso, riflettore, zoom, fuoco, tutte metafore che forniscono una visione intuitiva. In effetti è possibile scegliere se esaminare un ambiente in modo panoramico o se zoomare su aspetti particolari o spostare lo sguardo da un oggetto all’altro.
Per altro anche nella modalità auditiva possono operare analoghi meccanismi attenzionali: nel Cocktail party, ad esempio, possiamo percepire globalmente il chiacchierio in una sala dove si svolgono più conversazioni o possiamo concentrarci sul nostro interlocutore, lasciando tutto il resto sullo sfondo. E’ anche possibile spostare l’attenzione da uno stimolo uditivo ad un altro, cambiando interlocutore. Nel caso dell’udito possiamo anche spostare l’attenzione da un orecchio all’altro come avviene nell’ascolto dicotico.
(…) La prima formulazione della complessità del sistema attenzionale risale all’articolo di Posner del 1971(Posner M. I., 1971) (…). (…). In un articolo fondamentale del 1990 Posner e Petersen (Posner, M. I. et all, 1989) stabilivano (che) (…) l’attenzione è attivata da una rete di aree anatomiche, (…). Gli autori individuavano tre funzioni distinte, (..)collegate a tre distinte reti neurali. Il modello proposto è stato da allora corretto e raffinato, ma conserva ancora l’originaria impostazione: tre reti per tre distinte funzioni, alle quali oggi ci riferiamo solitamente come alerting, orienting e executive:
· alerting (vigilanza), la cui funzione consiste nell’attivazione e nel mantenimento dello stato di allerta
· orienting, che è il processo attraverso il quale viene selezionata l’informazione nel flusso sensoriale
· executive, che è il meccanismo deputato a monitorare e risolvere conflitti tra pensieri, sentimenti e risposte.
PRINCIPALI METODOLOGIE RIABILITATIVE
Le diverse metodologie standardizzate sono indispensabili per un approccio serio al problema della riabilitazione, ma la loro funzione è solo quella di fornire una cornice, all’interno della quale risulta piena responsabilità del terapista tracciare un percorso riabilitativo fortemente personalizzato per ciascun paziente (Michel, J. A. et all, 2006).
Le principali metodologie per la riabilitazione dei deficit di attenzione sono l’ Attention Process Training (APT), Time Pressure Management (TPM), il Training di specifici skills e il Working Memory Training (VMT).
ATTENTION PROCESS TRAINING (APT)
L’A.P.T (Haskins EC et all, 2012) è un programma strutturato di training dell’ attenzione elaborato da McKay Moore Sohlberg e Catherine A. Mateer.
Esso si basa su un modello clinico dell’attenzione, che individua cinque distinti tipi di attenzione : attenzione focalizzata, sostenuta, selettiva, alternata e divisa.
· L’attenzione focalizzata è la capacità di rispondere distintamente a specifici stimoli sensoriali (visivi, auditivi, tattili). (…)
· L’attenzione sostenuta è la capacità di mantenere una risposta comportamentale coerente durante un’attività continua e ripetitiva. In essa si ravvisano due distinte componenti: la vigilanza e la memoria di lavoro. La perdita della vigilanza comporta l’incapacità di conservare coerenza di risposte per più di un breve periodo di minuti o secondi. Il deficit nella memoria di lavoro implica incapacità di manipolare l’informazione e conservarla nella mente.
· L’attenzione selettiva è la capacità di (portare avanti un compito), malgrado la presenza di stimoli distrattivi o competitivi, esterni (sensoriali) o interni.
· L’attenzione alternata (…) (è la possibilità) di focalizzarsi di volta in volta su compiti distinti che richiedono competenze cognitive diverse.
· L’attenzione divisa (…) (consente di) rispondere simultaneamente a molteplici compiti. (…).
Nell’Attention Process Training:
· I task del training devono seguire un ordine gerarchico. Quando e solo quando un paziente ha acquisito la capacità di svolgere un determinato esercizio, il trattamento passa a livelli di complessità più elevati.
· La ripetizione del compito e l’esercizio intensivo sono requisiti essenziali affinché il paziente acquisisca la capacità di svolgerlo correttamente.
· Il training dell’attenzione dovrebbe includere compiti che promuovano la generalizzazione delle strategie. Metterle in pratica in altri contesti è un passo fondamentale ai fini della generalizzazione.
TIME PRESSURE MANAGEMENT
I pazienti che hanno avuto un ictus o un trauma cranico presentano spesso un rallentamento nel processamento delle informazioni, in particolare quando sono sotto pressione o hanno un tempo limitato per svolgere un’attività. Si determina un sovraccarico per le funzioni cognitive.
Il T.P.M. (Haskins et all, 2012) propone strategie strutturate di problem-solving che consentono un controllo ed una regolazione degli input delle informazioni (Fasotti et al, 2000). Il TPM allena i pazienti a prendere per tempo le decisioni necessarie sia prima che durante lo svolgimento di un compito. Gli autori hanno identificato tre livelli di approccio:
Decisioni strategiche. Una pianificazione preventiva del compito da svolgere aiuta a bilanciare e minimizzare i problemi che questo può comportare. Risulta fondamentale per evitare un sovraccarico nell’elaborazione delle informazioni.I
Decisioni tattiche. Necessarie quando occorre apportare delle modifiche alla pianificazione durante lo svolgimento del compito.
Azioni a livello operazionale. Potrebbe presentarsi la necessità di prendere decisioni molto rapide, al di sopra dei limiti temporali del paziente (perchè la situazione richiede una risposta immediata ad uno stimolo).
TRAINING DI SPECIFICI SKILLS
Questo approccio è volto ad allenare o riallenare abilità significative dal punto di vista funzionale come la guida dell’automobile, o specifiche attività di tipo professionale. Nello specific skill training, a differenza dell’APT, non c’è nessuna aspettativa che il paziente possa generalizzare le skill (le abilità) apprese e trovare beneficio anche in tasks che non siano state oggetto di riabilitazione.
WORKING MEMORY TRAINING (VMT)
Nel VMT viene utilizzato il training della memoria di lavoro per riabilitare indirettamente anche l’attenzione in pazienti con ictus in fase sub acuta.
L’ATTENZIONE COME PREREQUISITO PER LA RIABILITAZIONE
Dalla letteratura emerge l’importanza dell’attenzione per il recupero e per il mantenimento, non soltanto delle funzioni cognitive, ma anche di quelle motorie. Di fatto vi è scarsa possibilità di intervenire efficacemente sui deficit cognitivi nel loro complesso prescindendo dall’attenzione (McDowd J. M., 2003), e inoltre i deficit di attenzione, quando associati, come spesso accade, ad una compromessa funzione comunicativa causata da deficit del linguaggio, inducono un alto rischio di declino cognitivo (Ballard C, 2003).
Anche il recupero dei deficit motori conseguenti ad ictus dipende fortemente dall’integrità dell’attenzione, in particolare di quella sostenuta, come hanno dimostrato Robertson et all (Robertson, I. H. et all, 1997).
Considerando che l’attenzione risulta molto frequentemente compromessa (Goldberg, E., 2004) nell’ictus, come pure nel trauma cranico , il problema della sua riabilitazione si pone quasi immancabilmente in ogni intervento neuroriabilitativo. ll percorso riabilitativo deve essere tagliato su misura (tailored) perché possa ripondere all’individualità del paziente, e occorre pertanto proporre un approccio globale (Michel, J. A. et all, 2006).
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